Ранняя диагностика первичной глаукомы исключительно важна. Выявление глаукомы на ранних стадиях развития патологического процесса во многом определяет эффективность лечения и прогноз в целом.

• Тонометрия
• Эластотонометрия
• Электронная тонография
• Периметрия
• Гониоскопия

Ведущее значение в диагностике глаукомы имеют определение уровня и регуляции внутриглазного давления (ВГД) с помощью следующих методов:

1. Измерение внутриглазного давления (ВГД): тонометрии, эластотонометрия;
2. Исследование показателей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ): тонография;
3. Исследование полей зрения: различные методики периметрии.

Тонометрия

Тонометрия – основной метод определения внутриглазного давления (ВГД). Измерение давления производится в положении лежа тонометром Маклакова весом 10 грамм , при этом тонометрическое давление не должно превышать 26 мм рт. ст. (диапазон от 16 до 26 мм рт. ст.). Величина внутриглазного давления примерно одинакова на обоих глазах (допустимая разница составляет до 3- 4 мм рт. ст.).

В настоящее время существует множество приборов бесконтактного определения внутриглазного давления (ВГД), однако пациенту необходимо знать, для каждого из них существуют свои показатели нормы.

Для ранней диагностики глаукомы большое значение имеет исследование суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД). В условиях физиологической нормы в течение суток происходят небольшие ритмические колебания внутриглазного давления (ВГД). Они связаны с пульсовыми волнами, дыхательными движениями, а также с изменением тонуса внутриглазной сосудистой сети. Диапазон этих колебаний у больного с начальной глаукомой больше, чем у здорового человека. Измерение суточных колебаний внутриглазного давления (ВГД) носит название суточной тонометрии. Обычно пациенту с подозрением на глаукому рекомендуется 2-х кратная тонометрия: в 6-8 часов утром (не вставая с постели) и через 12 часов вечером. В норме величина суточных колебаний уровня внутриглазного давления (ВГД) не должна превышать 5 мм рт. ст.

Типы суточных кривых уровня внутриглазного давления (ВГД) варьируют. Чаще всего максимальные значения внутриглазного давления (ВГД) отмечаются в утренние часы (6-8 часов) или дневные (12-16 часов), а минимальные вечером или ночью. При глаукоме тип суточной кривой меняется.

Наибольшее значение в диагностике глаукомы имеет абсолютная величина пиков внутриглазного давления (ВГД). Неоднократные превышения уровня нормального давления является одним из наиболее важных симптомов глаукомы. Единичные «подскоки» давления на суточной кривой должны расцениваться критически, поскольку они не всегда могут быть связаны с глаукомой, а быть результатом погрешности исследования, волнения больного, повышения тонуса наружных мышц глаза и влияния других факторов.

Эластотонометрия

Эластотонометрия – метод определения внутриглазного давления (ВГД) набором тонометров различной массы. В нашей стране для этих целей чаще всего используется набор тонометров Маклакова весом 5, 7,5, 10 и 15 грамм (метод Филатова – Кальфа). Полученные показатели наносят на график: на оси абсцисс – масса тонометра в граммах, на оси ординат – значение тонометрического внутриглазного давления (ВГД). Полученный график носит название эластотонометрической кривой.

При проведении этого исследования на здоровых глазах на графике получается практически прямая линия. Подъем эластокривой (разница между давлением, измеренным грузами 5 и 15 грамм) должен находиться в интервале 7-12 мм рт. ст. Высокое начало эластокривой (внутриглазное давление больше 21 мм рт. ст. при измерении грузом весом 5 грамм ), а также укороченный или удлиненный типы эластокривых (размах менее 7 или более 12 мм рт. ст.) является основанием для подозрения на глаукому.

Большой точностью измерения отличается метод тонометрии по Гольдману. Полученные при этом величины внутриглазного давления (ВГД) практически не отличаются от показателя истинного внутриглазного давления, измеренного методом электронной тонографии.

Электронная тонография

Электронная тонография позволяет получить более точные данные о показателях гидродинамики глаза. Метод заключается в проведении продленной тонометрии (4 минуты) при помощи специального прибора (электронного тонографа). На дисплее тонографа исследователь считывает данные об истинном (не тонометрическом) внутриглазном давлении (Р0), затем, по специальным таблицам вычисляет основные показатели гидродинамики глаза – коэффициент легкости оттока (С), минутный объем водянистой влаги (F) и коэффициент Беккера (соотношение Р0/С).

Показатели гидродинамики глаза в норме

Показатель	Диапазон значений	Среднее значение
Истинное внутриглазное давление (P0)	10.48 –19 мм рт. ст.	14-16 мм рт. ст.
Минутный объем водянистой влаги (F)	1.1-4.0 мм3 /мин	2.0 мм3 /мин
>Коэффициент легкости оттока (C)	0.14-0.56 мм3 /мин/мм рт. ст.	0.2-0.3 мм3 /мин/мм рт. ст.
Коэффициент Беккера (P0/C)	30-100	60-70

Наиболее убедительным для постановки диагноза глаукомы является сочетание результатов тонометрии, суточной тонометрии и периметрии. Так, при уменьшении коэффициента легкости оттока менее 0.15 мм3 /мин/мм рт. ст., патологическим характером суточной кривой и наличии характерных дефектов в поле зрения, диагноз для врача не вызывает сомнения.

Периметрия

Одним из наиболее информативных методов исследования, используемых при постановке диагноза глаукома, а также для оценки эффективности лечения больного, является исследование границ поля зрения - периметрия.

Существует множество методик периметрии, из которых при подозрении на глаукому чаще всего назначаются изоптопериметрия и кампиметрия. На кампиметрии выявляются дефекты центрального поля зрения. Изоптопериметрия представляет собой методику последовательного исследования границ поля зрения объектами различной площади. Оба метода очень информативны при начальных изменениях полей зрения, которые пациент не замечает, что обуславливает его позднее обращение к специалисту-офтальмологу.

Высокую диагностическую ценность несут в себе методы кинетической и статической периметрии. К последним относится метод компьютерной периметрии. Эти методы исследования являются неотъемлемой частью диспансерного обследования больного глаукомой и должны выполняться 1 раз в 3 месяца, а при необходимости и чаще.

Гониоскопия

Гониоскопия – метод прижизненного осмотра структур угла передней камеры, скрытых от исследователя лимбом (местом перехода прозрачной роговицы в непрозрачную склеру). Для осмотра угла передней камеры на глаз необходимо установить специальную гониолинзу или гониоскоп. С помощью гониоскопии можно определить анатомическую предрасположенность глаза к развитию закрытоугольной глаукомы, оценить состояние трабекулы и возможность проведения того или иного типа антиглауокматозной операции. С помощью специальной гониолинзы проводится лазерная хирургия глаукомы – лазерная трабекулопластика.

Одним из критериев, используемых для диагностики стадии глаукоматозного процесса, является состояние диска зрительного нерва, оценить которое можно при помощи метода осмотра глазного дна – офтальмоскопии.

При развитии глаукоматозной атрофии зрительного нерва наблюдается расширение и углубление физиологической экскавации (сосудистой воронки) диска зрительного нерва. В норме экскавация составляет 1/5-1/6 диаметра диска зрительного нерва. При далеко зашедшей глаукоме экскавация достигает края диска зрительного нерва (краевая экскавация), а сам диск приобретает сероватый оттенок. При осмотре глазного дна врач должен указывать размер экскавации и цвет диска зрительного нерва.

Помимо стандартной методики осмотра глазного дна, существуют и значительно более точные методы оценки диска зрительного нерва, которые позволяют выявить мельчайшие изменения в его состоянии, прогрессирование и углубление экскавации диска при проведении исследования в динамике.

Для качественной и количественной оценки структурных изменений диска зрительного нерва и окружающей зоны сетчатки используются:

1. конфокальная сканирующая лазерная офтальмоскопия;
2. лазерная поляриметрия;
3. оптическая когерентная томография;
4. гейдельбергская лазерная ретинотомография.

Несмотря на достаточно высокую точность каждого из перечисленных методов, на практике для динамического наблюдения одного и того же больного пользуются лишь каким-нибудь одним из них.